[20.6.2005]
Das Bundesgesundheitsministerium rät, sich vor jeder Zahnersatzbehandlung den Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt geben zu lassen und diesen von der Krankenkasse prüfen zu lassen. Die Krankenkassen sind zur Beratung verpflichtet. Sie informieren über die Regelversorgung und prüfen die Kosten für den Zahnersatz. Außerdem gibts Infos über die Höhe der zu erwartenden Festzuschüsse und die verblei-benden Restkosten.
Wichtig ist: Wer sich für die Regelversorgung entscheidet, enthält eine gute zahnmedizinische Versorgung und muss grundsätzlich nicht mehr zahlen als zuvor. Denn die Krankenkasse übernimmt nach wie vor einen Teil der Kosten in Höhe des Festzuschusses. Den Differenzbetrag trägt der Versicherte wie bisher auch schon selbst. Versicherte sollten daher nichts voreilig unterschreiben und sich in jedem Fall vor ihrer Entscheidung von ihrer Krankenkasse beraten lassen.
Statt prozentualer Zuschüsse gibt es seit Anfang des Jahres Festzuschüsse. Kalkulationsbasis und damit Grundlage für die Selbstverwaltung von Krankenkassen und Zahnärzten zur Bestimmung der Festzuschüsse war die Regelversorgung des vergangenen Jahres. Nach Angaben der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung ist die Kassenleistung für weit über 90 Prozent der Fälle gleich geblieben.
Neu ist: Die Patientinnen und Patienten haben durch die Neuregelung mehr Wahlfreiheiten erhalten. Das heißt, der Zuschuss der Krankenkasse orientiert sich nicht mehr an der gewählten Therapie, sondern am festgestellten Befund. Patientinnen und Patienten können sich für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden und erhalten den Festzuschuss.
Mit den Festzuschüssen entscheiden die Versicherten selbst, welche anerkannte Form der zahnmedizinischen Versorgung sie wollen. Wenn sich der Versicherte z. B. für ein Implantat entscheidet, führt das zu höheren Eigenanteilen. Im Vergleich zu der Situation vor der Einführung der Festzuschüsse ist das dennoch eine Verbesserung. Denn zuvor haben die Versicherten dafür Null Euro erhalten, jetzt erhalten sie den Festzuschuss.
Die bisherigen Härtefallregelungen bleiben erhalten. Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen, haben Anspruch auf den doppelten Festzuschuss, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgung tatsächlich entstandenen Kosten. Das bedeutet, sie erhalten die Regelversorgung kostenfrei.
Als geringes Einkommen gelten für das Jahr 2005 monatliche Bruttoeinnahmen bis zu 966 Euro für Alleinstehende. Für Versicherte mit einem Angehörigen gelten 1.328,25 Euro und für jeden weiteren Angehörigen kommen zusätzlich 241,50 Euro hinzu. Darüber hinaus gibt es eine gleitende Härtefallregelung. Sie ermöglicht, dass auch andere Versicherte einen über den Festzuschuss hinausgehenden zusätzlichen Betrag erhalten können.
Die Höhe des zusätzlichen Zuschusses hängt von der Einkommenshöhe ab. Versicherte, deren Einkommen über der Zuzahlungsbefreiungsgrenze liegt, müssen bis zum Dreifachen des Betrages selbst leisten, um den ihr eigenes Einkommen die Zuzahlungsbefreiungsgrenze überschreitet. Der Zuschuss kann maximal bis zur Grenze des doppelten Festzuschusses reichen.
Beispiel: Wer als Alleinstehender 1.100 Euro verdient, liegt 134 Euro über der Zuzahlungsbefreiungsgrenze (966 Euro) und muss daher für die Regelversorgung maximal 402 Euro (3 x 134 Euro) an Eigenbeteiligung leisten.
Wichtig für alle gesetzlich Versicherten ist eine regelmäßige Zahnvorsorge. Denn wer regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung geht, spart zusätzlich Geld. Die Bonusregelungen bleiben nämlich in bisherigem Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschuss-System angepasst. Für diejenigen, die den Zahnarzt in den letzten fünf Jahren einmal jährlich für eine Kontrolluntersuchung aufgesucht haben, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent.
Und wer diese für die letzten zehn Jahre nachweisen kann, erhält sogar einen um 30 Prozent höheren Festzuschuss. So erhöht sich zum Beispiel ein Festzuschuss in Höhe von 200 Euro auf 240 Euro (um 20 Prozent) oder auf 260 Euro (um 30 Prozent).
Zu dem Ausgabenrückgang bei Zahnersatz im 1. Quartal 2005, ist anzumerken: Bei jeder Umstellung gibt es Vorzieheffekte. Erinnert sei hier an Berichte über Sonderschichten bei Zahntechnikern im vergangenen Jahr. Von daher ist es normal, dass die Zahlen für das 1. Quartal zurückgehen.
Für eine aussagekräftige Beurteilung der mit den befundbezogenen Festzuschüssen beim Zahnersatz verbundenen Auswirkungen ist es zum gegenwärtigen Zeitpunkt zu früh. Hierzu bleiben die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) zugesagten repräsentativen Analysen von Heil- und Kostenplänen bzw. abgerechneten Daten abzuwarten. Diese werden im September dieses Jahres vorliegen. Zahlen einzelner Kassen sagen nichts aus.
Eine Absenkung des Versorgungsniveaus war und ist mit der Einführung von Festzuschüssen grundsätzlich nicht beabsichtigt. Sofern sich in der Praxis gegebenenfalls Auslegungsfragen ergeben oder sich zum Beispiel auf der Grundlage von aussagekräftigen Analysen ein Bedarf zur Weiterentwicklung der Festzuschuss- bzw. Zahnersatz-Richtlinien ergibt, ist es Aufgabe der Selbstverwaltung, d. h. der Partner des Bundesmantelvertrages bzw. des Gemeinsamen Bundesausschusses, zeitnah entsprechende Lösungen zu finden. Das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geht davon aus, dass die Selbstverwaltung entsprechend verfährt.
Der GBA hat sich im Übrigen dazu verpflichtet, die Auswirkungen der von ihm beschlossenen Festzuschüsse auch in Hinblick auf die Anwendung im Einzelfall zu überprüfen. Damit einher geht die Selbstverpflichtung des GBA, die Richtlinien ggf. fortzuentwickeln.
Text: Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung zur Gesundheit
